发布日期：2024-07-29 23:54 点击次数：76
*仅供医学专科东谈主士阅读参考波多野结衣作品番号
勤念念悟践，量文体衣，为糖尿病足患者带来更好预后。
糖尿病足和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4000万至6000万东谈主[1]。其中，约15%的糖尿病患者为糖尿病足的高危东谈主群，5%正在资格着糖尿病足的不幸，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者活命质料显耀镌汰、致使过早耗损的主要原因之一[1]。早期识别、疗养糖尿病足偏执下肢并发症的贫困性可想而知。
那么，怎么对糖尿病足作念到早期发现？如安在患者住院后，字据其病情，量文体衣，制定合理的疗养决策？下层病院如安在糖尿病足诊疗中阐扬更大作用？让咱们在包头第二附庸病院内分泌科主任郭小勇、内分泌科副主任孙剑、包春艳副主任大夫的查房经过中一探究竟！
正经会诊，为糖尿病足患者制定个性化疗养决策
关于任何一种疾病，赶早侵略、改善预后的前提王人是赶早发现与会诊。关于糖尿病足的会诊，《中国糖尿病足诊治临床旅途（2023版）》给出以下范例[1]：
朝上滑动检察现实
色四播播1）达到糖尿病的会诊范例；
2）具备以下糖尿病足/糖尿病足溃疡的特色：①既往已调整、未调整或正在疗养的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等；②下肢远端的周围精神病变；③不同进程的下肢血管病变；④足部溃疡和（或）深层组织疏忽，吞并或折柳并感染；
3）排斥其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡：周围精神病变包括远端纤维神经对称性多发性精神病变、单精神病变（多发性单神经炎）和自主精神病变。当踝肱指数（ABI）在0.90~1.30、趾肱指数（TBI）≥0.75和足背动脉三相多普勒波形存在时，基本不接洽周围血管病变会诊。唯独当无创性检验领导下肢缺血、临床又接洽进行血管重建时，再作念CT、磁共振成像（MRI）或血管造影等进一步检验来辅助会诊。
需要强调的是，糖尿病足感染是一个基于局部或全身炎性发达的临床会诊，不依赖于实验室贪图和细菌培养遣散波多野结衣作品番号，如果血千里（ESR）≥70 mm/h，需要进一步评估详情有无骨髓炎会诊[1]。另外，当溃疡出当今不常见分散部位、有不典型外不雅或对惯例疗养响应欠安时，需要进行辨认会诊[1]。
此外，糖尿病足一朝会诊，临床上应进行分级评估。郭小勇主任指出，现时临床上广为继承的分级措施主要为Wagner分级[1]，见表1。
表1 糖尿病足溃疡Wagner分级
郭小勇主任同期也补充谈，“除了Wagner分级，临床还有很多其他分类/分级措施，比如，字据病因的不同，可分为：缺血性糖尿病足、神经性糖尿病溃疡、搀杂性足溃疡。疾病分类不同，其疗养措施也有所相反。关于缺血性糖尿病足，第一时分通畅血运最为贫困；关于神经性糖尿病溃疡，需要内科抽象疗养，对血糖、血压等进行管控，赐与养分神经的药物，对创口进行清创处理；关于搀杂性足溃疡，需要通畅血运、内科抽象疗养、养分神经、清创处理，致使在创面还需要进行一些非常处理，比如负压眩惑等，以期让创口尽早愈合。”
亲身履行，在表率查房中检验诊疗念念维
➤ 患者一，男性，80岁，血糖升高十年，间歇性跛行，因下肢血管阻滞两次进行下肢血管介入疗养，右足第四趾截趾，右足趾溃疡1月，冠脉硬化，血压隔断升高，住院检验发现颈部血管阻滞。住院后对颈部阻滞血管赐与通畅。对此，郭小勇主任示意，“本例患者属于缺血性糖尿病足，正如前边所提到的，通畅血运至关贫困，是以咱们率先赐与了介入疗养。介入疗养后，患者脚部皮肤温度彰着改善。接下来的疗养要点包括以下几方面：1）温暖养分景色；2）温暖术后感染情况；3）加强局部轮回；4）外科换药；5）末端血糖、血压等。”
➤ 患者二，男性，73岁，发现血糖升高15年，左足破溃2个月，出现2cm×2cm溃疡。
既往史、血惯例、血生化、凝血、传染四项、心电图、腹黑超声、腹部超声闲居，下肢血管超声领导，左侧患肢腘动脉狭隘。郭小勇主任提到，“该患者住院时血糖末端并不睬想，糖化血红卵白（HbA1c）较高，咱们率先赐与了德谷门冬双胰岛素疗养。德谷门冬双胰岛素是现时独一的可溶性双胰岛素制剂，欧美激情 电影包含70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素。一次打针能兼顾空心和餐后血糖末端，且减少了肩效应，低血糖风险小，省略更好地模拟生理胰岛素分泌[2]。在患者血糖末端舒畅后，咱们赐与了介入疗养，现时全体情况观念，下一步的疗养主如若养分复古、抗感染、保抓水电解质均衡等。”
➤ 患者三，男性，66岁，血糖升高33年，间歇性跛行3个月。既往史：脑动脉硬化、高血压1级、糖尿病肾病、糖尿病周围精神病、糖尿病周围血管病、糖尿病视网膜病变。2-3个月前，患者因右下趾溃疡行下肢血管介首先术，随后在骨科进行截趾手术。现时以预混胰岛素进行降糖疗养，血糖末端尚可。现时患者双脚温度区别较大，右脚温热，左脚较冷，足背动脉和颈后动脉无法涉及。郭小勇主任指出，“一般情况下，糖尿病足的下肢动脉阻滞呈对称性。患者单侧发生糖尿病足，对侧下肢同样也会发现血管阻滞，常需要择期处分另一侧的血管阻滞问题。就本例患者而言，咱们会进一步完善实验室检验，对前次手术的右侧下肢血管进行复查，同期明确并处分左侧下肢血管的阻滞情况。”
在查房过程中，郭小勇主任非常强调谈：“凯旋的糖尿病足介首先术一定是抽象性的，而不单是是血管再通。术前不停、术后不停、出院后的恒久不停，王人止境贫困。就上述三位患者而言，恒久的血糖不停必不能少。糖尿病足患者的空心血糖应尽量末端在7.8mmol/L傍边，餐后血糖应降到10mmol/L以下。血糖波动对动脉硬化具有一定的影响，故而在对血糖进行不停时，要尽量作念到巩固降糖。如果患者吞并高血压、高脂血症，还要对血压、血脂进行管控。”
幸好，以胰高糖素样肽-1受体隆盛剂（GLP-1RA）为代表的新式降糖药的期骗，为上述地方的杀青带来新但愿。GLP‐1RA不仅降糖恶果显耀，单独使用发生低血糖的风险小，同期兼具减重、降压、改善血脂谱等作用[3]。有扣问以自我血糖监测（SMBG）的范例差（SD）评估血糖波动情况，遣披发现，GLP‐1RA周制剂司好意思格鲁肽组SMBG SD降幅显耀优于西格列汀、艾塞那肽周制剂、甘精胰岛素、度拉糖肽及卡格列净，领导司好意思格鲁肽减少血糖波动显耀优于其他对照药物[4]。新式降糖药的期骗将助力糖尿病足患者迎来更好的预后。
深耕下层，为糖尿病足全程不停添砖加瓦
糖尿病足全程不停包括糖尿病锤真金不怕火、危机身分筛查、糖尿病及足病的诊疗、截趾后的康复以及预防复发，更广义的全程不停也包括双向转诊和分级诊疗[5]。现时，我国80%以上的糖尿病患者就诊于区县级及以下下层医疗机构，因此，下层医疗卫期望构在糖尿病足早期防治中居于不能或缺的地位[5]。
然而，下层医疗机构现时缺少齐全和表率的糖尿病足筛查、诊治和不停的过程及联系开辟，且下层大夫及部分二级病院非专科东谈主员，对糖尿病足的意识存在不及，诊疗时代和理念较为过期，双向转诊和分级诊疗缺少有用的表率，致使糖尿病足患者病情延误，溃疡难以愈合，截趾风险致使耗损率加多[5]。
为改造这一近况，郭小勇主任团队一方面潜入下层，对群众及下层医务使命者进行传教。以培植下层医务使命者和公众对糖尿病足的剖析；另一方面加强医联体里面息争，对下层转诊而来的疑难病例进行表率救治。在郭小勇主任看来，对糖尿病足进行表率不停，打造一个抽象性、一体化的糖尿病足诊疗团队必不能少。“2023年，咱们科牵头诞生了糖尿病足多学科诊疗团队，内分泌科主要精采内科抽象疗养和血运通畅，骨科进行创面处理，麻醉科精采疑难病例的麻醉使命。关于来诊的糖尿病足患者，咱们会进行充分的术前评估和处理；关于难办病例，也有表率的朝上转诊过程，从而保证了糖尿病足的诊疗恶果。”
结语
糖尿病足需以临床症状和体征为基础进行会诊。感染一朝会诊，应立即进行感染严重进程分级[6]，并字据患者病情，进行抽象不停。跟着早期筛查预防、专科化的不停和“双向转诊”机制的健全，我国糖尿病足的诊疗神气将涣然一新，让咱们拭目而待。
参考文件：
[1]中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组. 中华内分泌代谢杂志，2023，39(2):93-102.[2]朱大龙，等.中华糖尿病杂志， 2021，13(7) : 695-701[3]中华医学会内分泌学分会， 中华医学会糖尿病学分会. 中华内科杂志， 2020， 59(11):836-846.[4]2021. EASD. Short Oral Discussion 481[5]中国微轮回学会糖尿病与微轮回专科委员会，中国扣问型病院学会创面防治与挫伤组织援救专科委员会. 中国糖尿病杂志，2019，27(6):401-407.[6]徐俊，许樟荣. 中华糖尿病杂志，2024，16(1):48-51.
*\"医学界\"发愤所发暴露实专科、可靠，但不对现实的准确性作念出本心；请联系各方在选用或以此行为决策依据时另行核查。
